セカンドオピニオン活用術

セカンドオピニオンは、主治医以外の医師による「第2の見解」を意味します。主治医の1番目の意見があってこその2番目の意見です。まずは主治医と十分に相談し、その意見を理解した上でセカンドオピニオンを活用するかを考えましょう。

現在のがん治療では、医師は患者さんに病状と治療方針、さらにはリスクや副作用についても説明します。以前のように病気の告知さえされず、医師に治療をお任せ、といった時代と異なり、患者さん自身が治療を選択することが一般的となりました。その一方で、患者さんが悩んだり、判断に困ったりすることが増え、セカンドオピニオンの重要性がより増してきたと感じています。まず主治医の意見や説明（ファーストオピニオン）をよく理解し相談した上で、さらに多くの情報を必要とする場合にセカンドオピニオンを求めてください。複数の専門家から信頼できる情報を集めるよい機会です。

セカンドオピニオンの待機時間が患者さんの不利益になる場合もありますので、活用するタイミングについては主治医に相談して決めましょう。

セカンドオピニオンを考えるタイミングは、診断名がついたときや治療の選択に迷ったとき、受けている治療に疑問を感じたときなどさまざまです。主治医から説明されたことに加えて、もっとたくさんの情報が欲しいとき、主治医以外の医師から説明を受けたいときに活用するとよいでしょう。
施設にもよりますが、セカンドオピニオンを受けるまでは、申し込みをしてから数週間から1ヵ月程度かかるのが一般的です。1ヵ月待機してセカンドオピニオン後に治療方針を決めたほうがよい場合もあれば、待機時間が患者さんの不利益になる場合もあります。治療スケジュールの中にどのようにセカンドオピニオンを組み込んでいくのがよいか、主治医と相談する必要があります。

ガイドラインで定めた標準治療が十分に確立されていない場合や、ガイドラインがあっても医師や施設によって意見が分かれる場合などが、活用のタイミングです。

希少がんなどで患者数が少ないために標準治療が確立されておらず、ガイドラインがない場合や、ガイドラインがあっても治療の選択肢が複数ある場合は、医師や施設のこれまでの経験に基づいて治療法が選択されます。
たとえば、大腸がんにはガイドラインがありますが、進行した直腸がんに対しては、化学放射線療法を行ってから手術する施設もあれば、先に手術をした後化学療法を追加する施設もあります。日本と欧米でガイドライン上の推奨も異なるため、医師によって意見が違っても、どちらかの意見が間違いということはありません。
このような場合、主治医は治療の選択肢が複数あることを患者さんに伝え、それぞれの治療のメリット・デメリットを説明するのが一般的です。判断に迷ったとき、セカンドオピニオンを利用して複数の医師の意見を求めることで、自分の希望がはっきりすることもあるでしょう。
セカンドオピニオンで異なった意見が得られても、主治医が提示した方針が否定されたわけではない、ということにご留意ください。

セカンドオピニオンは主治医の考え方を否定するものではありません。遠慮なく希望を伝えましょう。

セカンドオピニオンの相談をすると、主治医が気分を害するのではないかと危惧する患者さんもいらっしゃいます。しかし、得られたセカンドオピニオンを主治医に伝え、ともに再度検討してよりよい選択・判断につなげていくのがこの制度の本来の形です。セカンドオピニオンは、患者さんと医師、双方にとって貴重な第三者の意見なのです。

セカンドオピニオンは保険診療ではなく、数万円の相談料が必要です。

セカンドオピニオンは意見を聞く場であり、診察や検査がおこなわれるわけではありません。そのため保険診療ではなく、自費で相談料が発生します。相談料は施設ごとに異なるので、施設のホームページや問合わせ窓口で確認しましょう。

相談時間は通常一時間程度です。

聞きたい内容を事前に整理するなど、効率的に情報を得られるように準備しておくことをおすすめします。
セカンドオピニオンを受ける前の準備や、セカンドオピニオンを受ける際のポイントや注意点については、「Q. セカンドオピニオンを効果的に活用するために、どのような準備をすればよいでしょうか？」、「Q. セカンドオピニオンを受ける当日は、どのようなことに気をつければよいでしょうか？」を参考にしてください。

まず、主治医と十分に相談し、その意見・説明（ファーストオピニオン）を理解しましょう。それがセカンドオピニオンでのより深い質問や有益な情報取得に役立ちます。

下記のような内容を、主治医からできるだけ詳細に説明してもらい、十分に理解することが、セカンドオピニオンへの準備になるでしょう。

セカンドオピニオンの約8割が主治医の意見と一致したと報告されています。全く異なった画期的な方針が示されることが少ないのは、多くがガイドラインに沿った治療を提案されているためです。

図：ファーストオピニオンとの一致率

1) 杉本 直俊ほか: 癌の臨床. 2010; 56(10): 711-17.

セカンドオピニオンでは、それぞれの医師から全く異なる意見、いわば十人十色のような意見が聞けるわけではありません。
少し古いデータですが、2008～2010年に大阪府立成人病センター（現・大阪国際がんセンター）臨床腫瘍科でおこなわれたセカンドオピニオン197件のうち、約77%（152件）で主治医と意見が一致し、約23%（45件）が一致しなかったと報告されています（図）^1）。
このような結果になったのは、既に主治医からガイドラインに沿った標準治療が提案されているからでしょう。再度、同様の説明を受けて、より理解が進んだと感じる方も多いようですが、費用と時間をかけて主治医と一致したセカンドオピニオンをもらう前に、まずは主治医が提案する治療について理解を深めることが大切です。

最も効果が高く安全性が確かめられた標準治療を、どこでも、誰でも、受けることができます。

日本の医療の大前提として、標準治療という「科学的根拠に基づいた、現在利用できる最良の治療」が提案されていることを知っておいてください。これらは、保険診療で受けることができるため自己負担金は多くとも3割に抑えられ、高額療養費制度などの公費助成制度も活用すれば経済的な負担がかなり減ります。自己負担金が少ないことと標準治療という呼び名のために、この治療が一般的な通常の治療であると勘違いしている方が少なくありません。高額なホテルはサービスのランクも高いといったイメージがあるのと同様に、高額な医療費を必要とする自費診療こそが質の高い治療で、保険診療の安い治療は誰もが受けられる一般的な治療だと考えがちですが、それは大きな間違いです。患者数の比較的多いがんでは、世界中で多くの臨床試験がおこなわれ、治療方針についてさまざまなエビデンス（科学的根拠）が蓄積されています。蓄積されたデータを世界中で客観的に検討し、必要な検査や、診断までのプロセス、がんのタイプや病期の分類、治療方針などを定めてガイドラインが作成され、年々更新されています。それに沿っておこなう治療が標準治療です。日本では、最も効果が高く安全性が確かめられた標準治療が、全国どこでも等しく受けられるのが原則のため、セカンドオピニオンでも主治医と同様に標準治療が提示されることが多いのです。

先進医療や補完代替療法（民間療法）などについても、主治医と事前に話し合っておきましょう。「夢の最新治療」をうたった医療機関をセカンドオピニオン先として選ぶことはおすすめしません。

がん治療を受ける患者さんの半数以上は、主治医に相談せずに補完代替療法をおこなっています^1）。また、補完代替療法について情報を得るためにセカンドオピニオンを利用する、という方もいます。しかし、こういった内容は主治医に相談し、疑問を解決しながら、話し合いの中で考えていくことが重要です。
特に、補完代替療法の多くは、ガイドラインに掲載された標準治療のように十分なエビデンスが確立されたものではない、ということを知っておく必要があるでしょう。
また、臨床試験（治験）や先進医療は、あくまで「効果があるかないかを現在検討中の治療」です。現時点では、効果も安全性もまだ十分には保証されていません。高い効果があるかもしれませんが、逆に全く効果がない可能性や、未知の副作用を生じる可能性もあります。
また、「肺がんの抗がん剤を大腸がんに使用する」といったように、既存の薬を保険適用外の疾患に使用する、あるいは投与量や投与方法を変える、といった場合も、その効果や安全性は保証されていないことになります。
現在おこなわれている治療への影響も含めて、慎重に検討が必要です。主治医と十分に話し合いましょう。

セカンドオピニオンは、自宅から近いアクセスのよいところを選びましょう。がん相談支援センターなどでは、一般的に、がん診療連携拠点病院のセカンドオピニオン外来などを紹介しています。

自分と同じ種類のがん患者さんを多く診療している施設へ行くのがよいと思いますが、見当がつかない場合は、現在受診中の施設にあるがん相談支援センターなどの相談窓口で紹介を受けるとよいでしょう。週刊誌に載っている有名な医師がいる、有名な施設であるなどの理由で自宅から遠い施設をわざわざ選ぶのは、体力的にも時間的にもあまり得策ではありません。自宅からのアクセスがよい、がん診療連携拠点病院などを選ぶのがおすすめです。
がん治療は、主治医だけでなく、他の診療科の医師、薬剤師、看護師、理学療法士、作業療法士、臨床心理士など多くのスタッフが関わり、連携しておこなっています。こうした人員が十分であることに加え、検査機器・治療機器を含めた設備などが一定の基準を満たしている施設をがん診療連携拠点病院として国が指定し、各都道府県に置いています。がん相談支援センターなどで相談すると、がん診療連携拠点病院のセカンドオピニオン外来などを紹介されることが一般的です。

がん診療連携拠点病院などを探す（国立がん研究センター がん情報サービス）

がん診療連携拠点病院等（厚生労働省）

よりよいセカンドオピニオンを得るためには、主治医に紹介状や資料をそろえてもらうことが重要です。主治医と同じくらい十分な情報をセカンドオピニオン担当の医師に伝えることが、内容の濃いオピニオンを得ることにつながります。

よりよいセカンドオピニオンを得るためには、これまでの経過について詳細な情報が不可欠です。セカンドオピニオンを提示する医師は、現状だけを見るのではなく、これまでの病状の経過、治療への反応、行われた検査の種類と結果など、多くの情報を得た上で見解を伝えます。
紹介状（診療情報提供書）の目的は、これらの情報を医師から医師へ申し送ることにあります。いわば、専門家同士の業務引き継ぎ資料といってよいでしょう。主治医がこれまで治療をおこなってきた中で得た情報量と同等のものを、セカンドオピニオン担当の医師に伝えることで初めて、主治医と同じレベルで判断、助言ができるようになります。その点で、セカンドオピニオンには主治医の協力が不可欠なのです。
また、経過の長い患者さんの場合は、資料も多くなります。先に資料を送り、セカンドオピニオン担当の医師に準備期間を提供するように主治医と協力して進めることも必要です。
主治医に希望をいい出しにくい場合もあるかもしれませんが、紹介状なしに他の施設に行くのは、患者さんにとって大きな不利益になるため注意が必要です。

可能であればセカンドオピニオンの当日は複数人で行き、付添人にメモをお願いし、自分はその場で理解することに徹しましょう。【主治医から聞いておくことリスト】と同様の内容を聞くと、漏れなく情報を得ることができるでしょう。

セカンドオピニオン担当の医師からの説明は、一人で聞くより、できればご家族などの付添人と一緒に聞くことをおすすめします。付添人にメモをお願いしておけば、ご自身は医師の説明を聞くことに集中できるからです。録音をしたいと思われるかもしれませんが、録音が禁止されている施設もありますし、録音を聞いて新たな疑問が浮かんでも後から質問することは難しいため、その場で理解するように努めましょう。
また、医師が話を止めずに一気に話してしまうために、話を遮って質問することがはばかられ、質問するタイミングを失ってしまうこともあるかもしれません。そのような場合でも、最後には必ず「何か質問はありますか」と問われますので、そのときにメモを見ながらわからなかったことを質問し、その場で解決できるのが理想的です。
もし話された内容が十分に理解できなくても、ことさらに心配する必要はありません。紹介元の主治医への返書にセカンドオピニオンの内容が詳細に記載され、主治医にきちんと申し送られるからです。改めて主治医から再度説明してもらうようにすれば、より理解が進むと思います。
セカンドオピニオンでは、主治医から詳細を聞き取るときに利用した【主治医から聞いておくことリスト】（「Q. セカンドオピニオンを効果的に活用するために、どのような準備をすればよいでしょうか？」を参照）と同様の内容を聞き、主治医とセカンドオピニオン担当の医師の意見がどのように違うのか、あるいは同じ意見なのかを確認するとよいでしょう。両者から同じ内容について意見を聞くことで情報を比較しやすくなると思います。

セカンドオピニオンを踏まえて再度主治医と話し合いましょう。主治医とともに選択した治療を進めることがゴールです。

セカンドオピニオンは、他の医師の意見を聞いたら終わり、というわけではありません。その意見を踏まえて、主治医と再度話し合い、その後の治療の進め方について十分な合意を得ることがゴールです。
主治医とは異なった意見を聞き、疑問を感じたり選択に悩んだ場合も、必ず主治医と相談してほしいと思います。主治医にとっては、セカンドオピニオン担当の医師と意見が違った理由を患者さんに説明し、理解を深めていただくよい機会になるからです。

セカンドオピニオンが結果的に転院につながるケースはあるものの、最初から転院を目的に利用するのはよくありません。もし主治医にネガティブな感情を持ち転院を考えているのなら、通常の紹介、転院を依頼しましょう。

患者さんの中には、どうしても主治医と相性がよくない、話しにくい、不信感がある、治療に納得がいかない、といった方もいらっしゃるかもしれません。そのような場合に、転院を目的としてセカンドオピニオンを利用するのはおすすめできません。「転院したいので紹介状を書いてください」と伝え、通常の保険診療の形で転院先を受診すべきでしょう。直接医師に話しにくければ、看護師や相談窓口の担当者から話してもらうこともできます。主治医への不満や不信に限らず、引っ越しや、職場の変更、診療時間や曜日の都合などで転院を希望される患者さんも少なくありません。

では、なぜ転院を目的としてセカンドオピニオンを受けるとよくないのでしょうか？
それは、転院を目的としてやってきた患者さんに、自分が主治医になるつもりで診療する場合と、セカンドオピニオンを求めてやってきた患者さんに、主治医がおこなっている治療に対して第三者としてコメントする場合とでは、医師側の心構えが異なるからです。患者さんにとって、目的にかなう受診にならない恐れがあるのです。
セカンドオピニオンには時間も費用もかかります。不完全燃焼で終わることのないよう、セカンドオピニオンの目的をしっかり理解したうえで活用しましょう。